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各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處，縣直各單位：

經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)將《師宗縣2018年“幸福和諧晚年” 老年人意外傷害保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、縣直各單位要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，廣泛宣傳開(kāi)展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作的重要意義，按照各自職責(zé)協(xié)調(diào)配合開(kāi)展好老年人意外傷害保險(xiǎn)工作，確保2018年5月30日前完成工作目標(biāo)任務(wù)，讓老年人享受幸福和諧的晚年。

師宗縣人民政府辦公室

2018年4月12日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

師宗縣2018年“幸福和諧晚年”老年人

意外傷害保險(xiǎn)工作實(shí)施方案

按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào)）、《全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室、民政部、財(cái)政部、中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（全國(guó)老齡辦發(fā)﹝2016﹞32）及《曲靖市2018莫按摩“幸福和諧晚年”老年人意外傷害保險(xiǎn)方案》等要求。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，大力發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，有效緩解老年人群體因遭受意外傷害導(dǎo)致生活困難的難題。結(jié)合師宗實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、開(kāi)展此項(xiàng)工作的目的與意義

（一）全縣60周歲以上老年人已達(dá)5.18萬(wàn)人，占戶籍人口總數(shù)的12.3%，其中80周歲以上的高齡老人7000多人，百歲老人11人，預(yù)計(jì)到2018年，全縣老年人口將突破5.3萬(wàn)人，人口老齡化成上升趨勢(shì)。開(kāi)展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作，是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的養(yǎng)老、醫(yī)療等方面社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)融合發(fā)展的客觀需要。

（二）對(duì)建立健全多層次、多元化和多項(xiàng)目的老年保障體系進(jìn)行補(bǔ)充和完善，提高老年人抵御意外風(fēng)險(xiǎn)能力，保護(hù)老年人身心健康，提高老年人的生活質(zhì)量。

（三）減輕政府和個(gè)人負(fù)擔(dān)，發(fā)揮國(guó)有保險(xiǎn)公司承擔(dān)社會(huì)責(zé)任、服務(wù)民生方面的優(yōu)勢(shì)和作用。

（四）在全社會(huì)營(yíng)造關(guān)心、關(guān)注、關(guān)愛(ài)老年人的氛圍，通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制的介入，打消社會(huì)群眾見(jiàn)義勇為時(shí)的顧慮，促進(jìn)社會(huì)正能量的傳遞。

二、組織機(jī)構(gòu)

為加強(qiáng)老年人意外傷害保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)研究，成立此項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，其組成人員如下：

組    長(zhǎng)：楊貴森  縣人民政府副縣長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：牛衛(wèi)民  縣老齡辦主任

               李漢英  中國(guó)人壽師宗縣支公司經(jīng)理

       成    員：各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）分管老齡工作領(lǐng)導(dǎo)

三、工作步驟

（一）制定實(shí)施方案。（2018年4月上旬）

（二）推動(dòng)實(shí)施。（2018年5月底前）

師宗縣老年人意外傷害保險(xiǎn)由師宗縣人民政府主導(dǎo)，縣老齡委、縣民政局等部門配合，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）推動(dòng)實(shí)施。中國(guó)人壽師宗縣支公司負(fù)責(zé)制定老年人意外傷害保險(xiǎn)推進(jìn)計(jì)劃及詳細(xì)的服務(wù)方案、工作流程、合同條款、確保工作順利開(kāi)展、有效防范各類風(fēng)險(xiǎn)。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）要在2018年5月30日前全面完成收費(fèi)工作，2018年6月1日—10日各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）老齡辦將投保名單（含電子版）和保費(fèi)交到中國(guó)人壽師宗縣支公司團(tuán)險(xiǎn)部，以便及時(shí)進(jìn)行出單操作。

（三）考核兌現(xiàn)工作經(jīng)費(fèi)。（2018年12月底前）

為更大范圍推廣老年人意外傷害保險(xiǎn)，使廣大老年人享受到黨和政府的關(guān)愛(ài)，為更多老年人提供堅(jiān)實(shí)有力的保險(xiǎn)保障與有關(guān)的老年人關(guān)懷服務(wù)，以2015年、2016年及2017年推動(dòng)任務(wù)目標(biāo)為基數(shù)，對(duì)各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）按實(shí)收保費(fèi)的5%給予工作經(jīng)費(fèi)，社區(qū)（村委會(huì)）按實(shí)收保費(fèi)的7%給予工作經(jīng)費(fèi)；超額完成目標(biāo)任務(wù)的，超額部分按2%給予工作經(jīng)費(fèi)。收繳工作結(jié)束后，根據(jù)工作任務(wù)目標(biāo)達(dá)成情況考核獎(jiǎng)勵(lì)。

四、具體內(nèi)容

（一）參保對(duì)象。年滿60周歲以上（女性55周歲以上）戶籍在師宗縣的身體健康老人為被保險(xiǎn)人。

（二）投保方式。以單位、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、社區(qū)（村委會(huì)）、村（居）民小組或老年人協(xié)會(huì)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等為投保人為轄區(qū)內(nèi)的老齡人投保。

（三）保險(xiǎn)期間。保險(xiǎn)期間為一年，自保險(xiǎn)公司收取保費(fèi)、辦理承保手續(xù)、簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日零時(shí)起至滿期日24時(shí)止，保險(xiǎn)期滿后可以繼續(xù)投保。

（四）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)費(fèi)以人為單位，每人每年60元，其中，參保人自行承擔(dān)50元，中國(guó)人壽師宗縣支公司補(bǔ)貼10元。一個(gè)保單年度每人只能投保一份。

（五）保險(xiǎn)給付。意外傷害身故金：15000元/人/年；意外傷害傷殘金：15000元/人/年；意外住院醫(yī)療費(fèi)：5000元/人/年意外傷害住院醫(yī)療津貼：30元/天（90天/1次累計(jì)天數(shù)限額，180天/多次累計(jì)天數(shù)為限額）。

（六）籌資途徑及方式。

1.保險(xiǎn)費(fèi)由被保險(xiǎn)人自行繳納，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）組織調(diào)查核實(shí)，確保不漏一人、應(yīng)保盡保。

2.各級(jí)老齡組織與中國(guó)人壽師宗縣支公司建立聯(lián)合推動(dòng)工作組，采取多種形式向各級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行宣傳動(dòng)員，動(dòng)員各級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和個(gè)人出資為老齡人購(gòu)買老齡人意外傷害保險(xiǎn)。

（七）保障責(zé)任。主要指老年人群體因交通事故、火災(zāi)、溺水、中毒、意外摔傷、高空摔落（落差范圍2米以上）等造成意外身故、意外殘疾、意外住院醫(yī)療費(fèi)用支出。

1.意外傷害責(zé)任：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身故的，按該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額扣除已給付傷殘保險(xiǎn)金后的余額給付身故保險(xiǎn)金，本公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的責(zé)任終止。

2.意外傷害殘疾責(zé)任：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180天內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的，根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》的規(guī)定，按該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額乘以該處傷殘的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金。

當(dāng)同一保險(xiǎn)事故導(dǎo)致兩處或兩處以上傷殘時(shí)，僅按其中一處的傷殘等級(jí)給付傷殘保險(xiǎn)金，如果各處的傷殘等級(jí)不完全相同且最重的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的傷殘只有一處，按最重的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金；如果各處的傷殘等級(jí)完全相同或最重的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的傷殘有兩處或兩處以上，將該傷殘等級(jí)在原基礎(chǔ)上晉升一級(jí)（但最高晉升至第一級(jí)），并按晉升后的傷殘等級(jí)所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不能采用《標(biāo)準(zhǔn)》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評(píng)定。

對(duì)每一被保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金以本保險(xiǎn)方案約定的該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額時(shí)，本公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

3.意外傷害住院醫(yī)療責(zé)任：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害在二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院診療，對(duì)該被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生并支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，每次扣除免賠額100元后，對(duì)其余額的80%給付意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。給付的意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)金額為限，在一年保險(xiǎn)期內(nèi)當(dāng)被保險(xiǎn)人一次或多次意外住院保險(xiǎn)公司給付達(dá)到保險(xiǎn)金額時(shí)，本公司對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

被保險(xiǎn)人因無(wú)第三方責(zé)任導(dǎo)致的意外傷害住院事故，在住院期間同時(shí)診療疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，區(qū)分意外和疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用予以理賠，疾病醫(yī)療費(fèi)用不予理賠。

4.意外傷害住院津貼責(zé)任：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害在二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，本公司按本附加合同約定的住院日定額給付金額乘以實(shí)際住院日數(shù)給付保險(xiǎn)金，但對(duì)每次住院的給付日數(shù)以90天為限。被保險(xiǎn)人多次住院的，累計(jì)給付日數(shù)以180天為限。若被保險(xiǎn)人本次住院治療與前次住院原因相同，并且前次出院與本次入院間隔不超過(guò)30天，則本次住院與前次住院視為同一次住院。

（八）責(zé)任免除。本保險(xiǎn)保障責(zé)任中不承擔(dān)因意外傷害誘發(fā)的老年性疾病、慢性病責(zé)任。因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人身故、傷殘，住院治療的本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

1.保險(xiǎn)單中特別約定本公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的事項(xiàng)；

2.被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；

3.投保人或受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；

4.被保險(xiǎn)人故意犯罪、拒捕、自殺或故意自傷；

5.被保險(xiǎn)人猝死；

6.保險(xiǎn)人斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

7.被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車輛；

8.被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑私自使用或服用藥物，但按使用說(shuō)明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；

9.被保險(xiǎn)人的精神和行為障礙；

10.被保險(xiǎn)人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健或修復(fù)；

11.戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

12.核爆炸、核輻射或核污染；

13.被保險(xiǎn)人在臺(tái)灣地區(qū)、香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)或中國(guó)境外診療；

14.保險(xiǎn)單中特別約定本公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的事項(xiàng)：非應(yīng)由本人支付的醫(yī)療費(fèi)用（已經(jīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用）；

15當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的其他事項(xiàng)。

九、理賠流程

（一）報(bào)案。一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人或其受益人（代理人）應(yīng)在事故發(fā)生后及時(shí)向本公司報(bào)案，也可通過(guò)當(dāng)?shù)氐谋竟鞠螺牂C(jī)構(gòu)、網(wǎng)點(diǎn)協(xié)助辦理報(bào)案。本公司統(tǒng)一服務(wù)電話：95519、0874—5758524。

（二）提出理賠申請(qǐng)。被保險(xiǎn)人可通過(guò)直接辦理、委托辦理、協(xié)助辦理等方式向本公司當(dāng)?shù)胤种C(jī)構(gòu)提出理賠申請(qǐng)。

（三）提供理賠申請(qǐng)單證。申請(qǐng)人應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)賠付類別提供以下單證：

1.被保險(xiǎn)人因意外傷害身故，應(yīng)由身故保險(xiǎn)金受益人作為申請(qǐng)人提供的理賠申請(qǐng)單證，填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并提交下列相應(yīng)的證明和資料：

（1）申請(qǐng)人身份證正、反兩面復(fù)印件；

（2）銷戶證明、醫(yī)學(xué)死亡證明、火化證明（三者選其二）；

（3）有關(guān)意外傷害事故的有關(guān)證明（由公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院或醫(yī)院出具的意外證明書，如交通事故責(zé)任認(rèn)定書）；

（4）填寫“第一順序法定繼承人關(guān)系證明”并加蓋公安部門或居民（村民）委員會(huì)或單位公章，并提供第一順序法定繼承人之間的授權(quán)委托書；

（5）提供第一順序法定繼承人（包含被保險(xiǎn)人父母、配偶、子女）身份證正、反兩面復(fù)印件（未成年人請(qǐng)?zhí)峁艨诒緩?fù)印件），并指定其中一人作為保險(xiǎn)金申請(qǐng)人；

（6）申請(qǐng)人指定存折（卡）的復(fù)印件。

2.被保險(xiǎn)人因意外傷害致殘，應(yīng)提供的理賠申請(qǐng)單證：

（1）被保險(xiǎn)人身份證正、反兩面復(fù)印件；

（2）醫(yī)院出院小結(jié)、疾病診斷證明書；

（3）有關(guān)意外傷害事故的證明（如交通事故責(zé)任認(rèn)定書）；

（4）殘疾鑒定證明書；

（5）被保險(xiǎn)人指定存折（卡）的復(fù)印件。

3.被保險(xiǎn)人遭受意外傷害致住院診療，申請(qǐng)意外住院醫(yī)療費(fèi)用及津貼賠付，應(yīng)提供的理賠申請(qǐng)單證：

（1）保險(xiǎn)人身份證正、反兩面復(fù)印件；

（2）醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、用藥清單、出入院證；

（3）醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件（或醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷分割單），新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民或城鎮(zhèn)職工住院支付結(jié)算單，住院費(fèi)用總清單（用藥清單）最后一天的費(fèi)用日清單；若用復(fù)印件報(bào)銷，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的復(fù)印件需加蓋報(bào)銷機(jī)構(gòu)的公章

（4）被保險(xiǎn)人指定存折（卡）的復(fù)印件。

4.委托、協(xié)助辦理保險(xiǎn)索賠，如由代理人（子女或親屬）辦理保險(xiǎn)金申請(qǐng)事宜，還應(yīng)提供以下資料：

（1）被保險(xiǎn)人或受益人授權(quán)委托書或公證書等證明性文件；

（2）代理人的身份證原件和復(fù)印件。

（四）保險(xiǎn)金的給付。

1.治療結(jié)束后30天內(nèi)被保險(xiǎn)人或受益人（代理人）應(yīng)向本公司當(dāng)?shù)胤种C(jī)構(gòu)申請(qǐng)理賠，若自保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)沒(méi)有提出理賠申請(qǐng)，即視為自動(dòng)放棄權(quán)益，本公司不再給付保險(xiǎn)金。

2.凡責(zé)任明確、事實(shí)清楚，索賠材料齊全、無(wú)需調(diào)查的案件，本公司理賠部門在10個(gè)工作日內(nèi)處理賠案并將賠款轉(zhuǎn)入被保險(xiǎn)人或受益人指定存折（卡），并以短信形式將理賠給付信息發(fā)送給被保險(xiǎn)人或受益人。特殊情況需調(diào)查取證的賠案，最長(zhǎng)不超過(guò)60天。

附件：師宗縣2018年“幸福和諧晚年”老年人意外傷害保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)表

附件：

師宗縣2018年“幸福和諧晚年”老年人意外傷害保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)表